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Guidelines

Neue Empfehlungen zur kardialen Revaskularisation

<p class="article-intro">Die European Society of Cardiology (ESC) und die European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) präsentierten im Rahmen des ESC Kongresses in München ihre aktuelle gemeinsame Guideline zur kardialen Revaskularisation.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>Kernst&uuml;ck der Leitlinie 2018 sind Empfehlungen zur Indikationsstellung zu Katheterintervention (PCI) oder chirurgischer Bypass-Operation (CABG). Diese soll anhand individueller Risikoparameter erfolgen, die einerseits die L&auml;sionen in der Koronarien, dar&uuml;ber hinaus aber auch den Gesamtzustand des Patienten betreffen. Dazu Prof. Dr. Miguel Sousa-Uva vom Santa Cruz Hospital in Carnaxide, Portugal: &bdquo;Trotz der Entwicklung neuer Stents zeigen Studien, dass Patienten mit komplexer koronarer Herzerkrankung nach Bypass-Operation ein besseres &Uuml;berleben haben und daher sollte dies die Methode der Wahl f&uuml;r diese Patienten sein.&ldquo;</p> <h2>Chirurgie f&uuml;r die komplizierten F&auml;lle</h2> <p>Diese Empfehlung basiert auf einer rezenten gepoolten Analyse individueller Patientendaten aus zahlreichen Studien, die &uuml;ber f&uuml;nf Jahre insgesamt einen leichten &Uuml;berlebensvorteil f&uuml;r Patienten nach CABG zeigte.<sup>1</sup> Allerdings zeigte eine Analyse nach Subgruppen, dass die Outcomes der beiden Prozeduren stark nach der anatomischen Komplexit&auml;t der koronaren Erkrankung variieren. Einen guten Anhaltspunkt liefert der SYNTAX-Score (SSc). Patienten mit einfacherer Erkrankung profitieren ungef&auml;hr gleich stark von chirurgischem Bypass wie von einer interventionellen Versorgung. Mit zunehmender Komplexit&auml;t der Erkrankung steigt die &Uuml;berlegenheit der CABG. Auch die Lokalisation ist von Relevanz. Bei L&auml;sionen der linken gro&szlig;en Koronararterie liegen PCI und CABG bis zu einem SSc von 32 gleich auf und selbst bei h&ouml;herem SYNTAX Score erreicht die &Uuml;berlegenheit von CABG keine Signifikanz. Im Gegensatz dazu ist bei Mehrgef&auml;&szlig;erkrankung die Chirurgie bereits ab einem SSc von 23 signifikant besser. Auch Komorbidit&auml;ten sollten die Entscheidung beeinflussen. So haben Diabetiker nach CABG ein signifikant besseres Outcome. Dementsprechend empfiehlt die Guideline, bei der Entscheidung zwischen Intervention und Chirurgie einerseits den SYNTAX-Score und andererseits das individuelle Operationsrisiko heranzuziehen. In Zweifelsf&auml;llen kann auch der Patientenwunsch ausschlaggebend sein. Dies wird beispielsweise bei L&auml;sionen der Arteria coronaris sinistra mit hohem SYNTAX-Score empfohlen, falls der Patient sich nach umfassender Aufkl&auml;rung f&uuml;r die PCI entscheidet. Aus der Komplexit&auml;t der Indikationsstellung ergibt sich auch die hohe Bedeutung des multiprofessionellen Heart Teams aus Kardiologen, Herzchirurgen und An&auml;sthesisten.</p> <h2>Revaskularisation f&uuml;r Symptomatik und Prognose</h2> <p>Grunds&auml;tzlich sieht die neue Guideline zwei Ziele, die zu einer Indikationsstellung zu Revaskularisation f&uuml;hren k&ouml;nnen: Einerseits die Reduktion der Symptomatik und andererseits die Verbesserung der Prognose. Eine IA-Empfehlung besteht bei h&auml;modynamisch signifikanter Koronarstenose in Verbindung mit Angina pectoris bei insuffizientem Ansprechen auf eine konservative Therapie. Zur Verbesserung der Prognose bestehen IA-Empfehlungen bei Erkrankung des linken Hauptstamms mit mehr als 50 % Stenose, proximaler Stenose des Ramus interventricularis anterior (LAD) von mehr als 50 % , bei gro&szlig;en isch&auml;mischen Arealen sowie bei Mehrgef&auml;&szlig;erkrankung mit Stenose von mehr als 50 % und Einschr&auml;nkung der linken Ventrikelfunktion. Bei PCI ist der radiale Zugang Standard, es sollten grunds&auml;tzlich Drug Eluting Stents eingesetzt werden. Bioabsorbierbare Stents sollten nur im Rahmen klinischer Studien zum Einsatz kommen. Die komplette Revaskularisation sollte angestrebt werden, da diese die Prognose verbessert. Dies ist bei der Entscheidung zwischen PCI und CABG zu ber&uuml;cksichtigen.<br /> Ge&auml;ndert wurden auch die Empfehlungen f&uuml;r Patienten mit nicht-valvul&auml;rem Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterziehen und danach eine Kombination von oraler Antikoagulation und Anti-Pl&auml;ttchentherapie erhalten. In dieser Indikation sind nun NOAKs gegen&uuml;ber Vitamin-K-Antagonisten der Vorzug zu geben.</p> <p>Link:<br /> <a href="https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120">https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehy394/5079120</a></p></p> <p class="article-quelle">Quelle: ESC 2018, München, Sitzung „ESC 2018, Guideline Overview; 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. </p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p><strong>1</strong> Head SJ et al.: Mortality after coronary artery bypass grafting versus percutaneous coronary intervention with stenting for coronary artery disease: a pooled analysis of individual patient data. Lancet. 2018; 391(10124): 939-948</p> </div> </p>
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