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Orthopädie & Rheumatologie 2 /2017

Referat

Endoprothetik

10 Tipps für die erfolgreiche

Implantation einer anspruchsvollen

Knietotalprothese

Da mittlerweile unbestritten ist, dass die Leistung des operierenden Chirurgen für den Erfolg oder

auch Misserfolg einer Knieprothese wichtiger ist als beispielsweise der verwendete Prothesentypus

oder die Instrumente, werden hier rein chirurgisch-technische Aspekte beleuchtet.

I

n diesem Artikel nicht behandelt werden

essenzielle Punkte zur Indikation einer

Prothese oder auch die Vorbereitung oder

Nachbehandlung, ebenso Fragen zu Mate-

rial, Prothesentypus, Hersteller, zum Ins-

trumentarium, zu technischen Hilfsmit-

teln wie Computernavigation, patienten-

spezifischen Schnittblöcken (PSI) oder

Robotik, Grundlagen der Kinematik und

Kinetik des arthrotischen Kniegelenks

oder der Gelenkprothese. Es wird auch

nicht auf verschiedene Prothesentypen

oder die Frage nach einem Patellarückflä-

chenersatz eingegangen.

1. Präoperative Planung

Die präoperative Planung hat in erster

Linie zum Ziel, sich vor unliebsamen

Überraschungen während der Operation

zu schützen. Sie hat früh genug zu erfol-

gen, damit beispielsweise notwendiges

zusätzliches Material noch zeitgerecht be-

stellt werden kann.

Eine extraartikuläre Fehlstellung der

Tibia und/oder des Femurs kann nur mit-

tels einer belasteten Ganzbeinaufnahme

(Orthoradiogramm) festgestellt werden.

Alternativ kommt EOS®-Imaging infrage,

wo Flexionsdefizite im Knie und Rotati-

onsfehler korrigiert werden können. Mit

dem Seitenvergleich kann bei gesundem

Gegenknie auch die natürliche Beinachse

des Patienten bestimmt werden.

Die Planung gibt Aufschluss über allfäl-

lige Zusatzeingriffe wie Metallentfernun-

gen, zusätzliche Inzisionen usw. Wichtig

ist auch, mit kalibrierten Aufnahmen klei-

ne oder grosse Prothesengrössen zu erken-

nen, da manchmal Sondergrössen separat

bestellt werden müssen oder allenfalls

sogar eine Prothese einer anderen Firma

angefordert werden muss. Zusammen mit

der klinischen Untersuchung geben die

Röntgenaufnahmen Aufschluss darüber,

ob eine normale primäre Knieprothese

genügt oder ob allenfalls Stiele, Augmen-

te und damit ein Revisionssystem nötig

sind und welche intrinsische Stabilität die

Prothese aufzuweisen hat (vom kreuzband­

erhaltenden Implantat bis zur Scharnier-

prothese).

2. Operativer Zugang

Auch der operative Zugang beginnt mit

der präoperativen Planung. Alte Inzisio-

nen sollten berücksichtigt und – wenn

möglich – wieder verwendet werden. Bei

mehreren Narben gilt die Faustregel, ent-

weder die letzte Inzision oder aber die am

weitesten lateral gelegene zu verwenden,

um die Gefahr einer Hautnekrose zu mi-

nimieren. Der Zugang muss gegebenen-

falls angepasst werden, wenn zusätzlich

noch Metall entfernt werden muss, das

mit der Prothese interferiert. Zugangser-

weiterungen bei steifen Kniegelenken mit-

tels Tuberositasosteotomie oder Quadri-

zeps-Snip müssen eingeplant werden.

Eine lateral subluxierte/luxierte Patel-

la verlangt einen lateralen Zugang, um das

laterale Retinaculum adäquat verlängern

zu können. Auch die fixierte Valgusdefor-

mität ist bei intaktem medialem Bandap-

parat am zuverlässigsten über einen late-

ralen Zugang zu korrigieren. Der Patient

muss dabei darüber informiert werden,

dass in ca. 50% der Fälle eine Tuberositas­

osteotomie erforderlich ist, welche wiede-

rum die Nachbehandlung beeinflusst.

3. Tibiaosteotomie

Die folgenden Aussagen gelten unab-

hängig davon, ob der Operateur mit der

Tibiaosteotomie oder mit der distalen Fe-

murosteotomie beginnt.

Bei der Tibiaosteotomie ist auf die kor-

rekte Resektionshöhe zu achten, die meis-

ten Instrumentarien erlauben eine zuver-

lässige Bestimmung durch Messung auf

der besser erhaltenen Gelenkseite. Im

Weiteren werden Varus/Valgus und auch

die tibiale Neigung (Slope) eingestellt. Die

meisten primären Prothesensystem wei-

sen einen Slope von 3–7° auf, der je nach

Hersteller im Zielgerät, in der Prothese

oder kombiniert hergestellt wird. Bei ei-

nem Slope mit dem Knochenschnitt selbst

sind Rotationsfehler beim Ausrichten des

Zielgeräts peinlichst genau zu vermeiden,

da sie zu einer schiefen Ebene und zu Ach-

senabweichungen führen. Eine Aussenro-

tation wird in einer Osteotomie im Varus

enden, eine Innenrotation im Valgus.

Der Operateur muss den tibialen An-

satz des hinteren Kreuzbandes (HKB)

zwingend schonen, wenn er eine Prothese

mit Erhalt des hinteren Kreuzbandes (CR-

Prothese) einsetzen will. Wird nicht eine

knöcherne Insel stehen gelassen, werden

mit der Tibiaosteotomie 50–75% des

HKB-Ansatzes zerstört.

4. Distale Femurosteotomie

Bei diesem entscheidenden Schritt

geht es – wiederum unabhängig davon,

ob mit der Tibia oder dem Femur begon-

nen wird – um die Wiederherstellung der

Gelenklinie. Wird der Verschleiss des me-

dialen Kondylus beim Varusknie nicht

kompensiert, resultiert mit konventionel-

len Instrumenten (meistens mit intrame-

dullärer Ausrichtung) oder auch der

Computernavigation oder PSI eine Proxi-

malisierung der Gelenklinie. Dies führt

nachweislich zu einer Midflexionsinsta-

B. Christen, Bern